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第十四章 男性不育症（第1页）

第十四章男性不育症

一．病因

本病的发病原因复杂，很多疾病或因素均可导致男性不育。根据精液检查的结果，可分类为无**症、重度少**症、少**症、**数正常性不育症、多**症以及**无力症等。

一般而言男性不育症的病因有：

1。染色体异常常见的有男性假两性畸形、Klier综合征和XYY综合征，46XY47XXY等染色体异常致睾丸生精障碍。

2。内分泌疾病下丘脑功能障碍，如Kallmann综合征，主要是促性腺激素释放激素缺乏;垂体功能障碍，如选择性黄体生成素（LH）缺陷症和尿促性素（FSH）缺陷症、高泌乳素血症等。肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，导致不育。

3。生殖道感染如前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎，严重者影响男性的生育能力。

4。输精管道梗阻先天性和后天性的梗阻均可以影响**的输送而致不育。

5。睾丸生精功能异常隐睾、小睾丸、无睾、病毒性睾丸炎、精索静脉曲张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素皆可引起睾丸生精障碍。

6。**结构异常和精浆异常可影响**的运动、获能和顶体反应等。

7。免疫性不育男性自身产生的抗**抗体和女性产生的抗**抗体均可影响**活力及对卵子的穿透力。

8。男性性功能障碍**功能障碍、早泄、不**和逆行**皆可引起男性不育。

9。药物因素：常见的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、尼立达唑、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化学治疗药物如某些烷基化合物，常能导致暂时或永久的对**生成的损害。

10。手术因素如尿道瓣膜手术、尿道梗阻施行的**颈部切开术、腹膜后淋巴结清除术或较大的腹膜后手术，均可能引起逆行**或**障碍，导致不育。

11。不良的生活习惯和工作因素长期穿紧身裤、嗜烟和酗酒、接触有毒物质、频繁的热水浴、**不当或过频、经常长途和过度劳累地骑自行车和放射线损害等。

12。其他纤毛滞动综合征，表现为病人在儿童时期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其**尾部纤毛异常，**向前游动的能力弱。

二．早期症状

1。病史

过去疾病史、损伤及手术史、**史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。

2。体格检查

全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外**检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变（如精索静脉曲张、输精管的病变等），直肠指检注意前列腺及精囊，行前列腺按摩术，并行涂片检查。

3。精液检查

禁欲3-7天，用**法或体外排精法采集精液，1小时内检查。

正常参考值：精量2-6ml，灰白或淡黄色，5-20分钟完全液化，PH7。2-7。8**密度为5千万-1亿ml，**活率60%，**活力75%（6级），**畸形率13000万每次排精。**数25%，或活力（a+b）50%，**畸形10个HP，应做前列腺液细菌培养。

三。生殖内分泌激素测定包括testostero、LH、FSH等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症;单纯T下降，LH正常或偏高、FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭;T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全;T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。

四抗**抗体检查免疫不育占男性不育症的2。7%～4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验（MAR法）和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗**抗体，还可测出这些抗体能否与**结合以及区分出何种抗体与**哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动**结合的百分比应该小于10%。免疫株试验：把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本**混合培养，抗体就会和**表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是**应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动**结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的**常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体但并不影响其生育能力。

五、特殊检查

如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影以及睾丸活检等，以助明确不育的原因。

1。睾丸活检对无**症患者可以鉴别是睾丸生精障碍还是梗阻性无**症。对重症少**症，经一段时间治疗后**质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对**发生障碍作出定性和定量诊断。

2。输精管和精囊造影术对于梗阻性无**症患者可以判断梗阻部位以及输精管和精囊是否有发育异常。

3。**功能试验

（1）精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采集不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外**穿透试验，以了解阻碍**穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而可了解不孕的病因是在男方还是在女方。该试验常用体外**穿透试验，是进行人工授精或试管婴儿前的常规检查方法。

（2）**后试验：**后试验是测定宫颈黏液中活动**数，借以评价**后若干小时内**存活及穿透功能的试验。该项试验常在女性排卵期进行，试验前要求双方禁欲3天，**后2～10h进行，分别取**后穹隆、宫颈口、宫颈管内的黏液标本检查。正常情况下，在宫颈口黏液中每视野可见到25个以上的活动力良好的**，如果每视野下**数少于5个，特别是活力不好、**数量不足，提示宫颈黏液有异常或**活力低下。如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，造成不孕。

（3）人**-去透明带仓鼠卵穿透试验：简称SPA，是近年来建立的检测**功能的重要方法。它是用仓鼠卵代替人卵，检测人**穿入去透明带仓鼠卵的百分率，以预测人**的受精能力，正常受精率（穿透率）≥10%，SPA阳性。

（4）人类卵细胞透明带反应试验：用无盐或含盐的透明带和已经用不同荧光素标记的**结合，**和透明带结合的程度可以与正常人**的结合程度进行比较。结合的**可以不必再进行顶体状态的测定和**穿透透明带能力的试验。体外受精（IVF）中最成功、最有力的预测指标是**透明带的结合率和**穿透透明带的比例。目前这些试验被广泛运用于临床的主要限制是没有那么多供试验用的透明带物质。但最近人们发现了一种叫ZP3的物质，它是一种存在于**表面的蛋白质，也称透明带受体激酶ZRK（zaorkinasa），它是**透明带结合的最先决定物质，这使得人们可以运用ZP3代替透明带本身进行**透明带反应试验。

（5）人**低渗肿胀试验（HOS）：可用于测量**浆膜结构的完整性，是把**放入1个低渗培养基中进行的。正常时，细胞外过多的水分移入**的头部，使其肿胀，尾部蜷曲，这些改变在异常**中不存在。目前诊断标准为：**尾部低渗肿胀率≥60%为正常;