笔趣屋

五治疗用药（第3页）

E。脏器损伤的防治：

a。术中出血：**子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，**切口出血或渗血与腹部手术相比较，是比较突出的问题。防治方法有：可用电刀切开宫颈**黏膜，还可以在宫颈两侧注射缩宫素（催产素）10U或124万肾上腺素溶液0。25ml，以减少手术局部切口的出血和渗血，但高血压或冠心病患者禁用。另外，在处理主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和骨盆漏斗韧带时，均可发生出血。其预防方法要求手术者解剖层次要清楚，每个操作步骤要准确，随时谨防钳子滑脱或结扎线的线结滑脱，并努力缩短手术时间。在缝合**壁时，**两侧端的缝合止血尤为重要，谨防留有无效腔;在关闭腹腔之前，要注意检查全部缝扎残端，彻底止血;在关闭腹腔时，要将腹膜与**壁一并缝合，可防止腹膜与**壁之间出现无效腔而致创面渗血。

b。**损伤：多发生在分离进入**宫颈间隙时，由于解剖层次不清而损伤或者盲目分离造成损伤。要求术者在做**前穹隆切开时注意**位置，认清宫颈筋膜及**腹膜反折，一般在切开**前穹隆之前应该用金属导尿管探查**附着最低位置后再作切口，可预防**损伤，若遇到极个别困难病例，可以先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶骨韧带与主韧带后，再打开前面腹膜反折，这样可防止**损伤。

在阴式子宫切除的手术操作过程中，为了上推**，不论是钝性分离还是锐性分离，若术者对盆腔**的局部解剖层次与泌尿道的解剖关系不熟悉，如对尿道、**、输尿管、卵巢、子宫、宫颈、子宫骶骨韧带、主韧带的毗邻关系缺乏足够的认识，尤其是曾有**慢性炎症造成的组织粘连，使盆腔器官的解剖关系出现变异，遇上无实践经验的医师，在手术分离过程中，对局部器官，组织缺乏识别，或因炎症粘连造成分离困难而又强行分离，引起**损伤。此外，还可能是盲目操作，或是不规范、不仔细操作引起;或术中因结扎线滑脱发生出血，由于止血而忙乱钳夹引起**损伤。一旦**发生穿通损伤，则术时可有少量水样**持续流出，此时术者应立即用金属导尿管通过尿道口插入**导尿，若为血尿即可初步诊断;接着用金属导尿管轻轻仔细探查损伤部位及破口大小、部位，或用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml试漏，确定破口的部位、大小和是否有多处损伤，然后用1号丝线间断缝合**黏膜下组织，但应注意缝针不能穿过**黏膜层，以免因缝线形成**异物，导致修补失败。此层缝合的作用是让已损伤的**壁向**腔内的黏膜层翻入（第一层）也可以用3-0的肠线间断缝合穿破口。接着，仍用1号丝线间断褥式缝合**肌层和**周围的筋膜，目的是加强创口的合拢（第二层）。在此层缝合完毕后，用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml注入**，让**充分充盈，同时严密观察**里有无蓝色**流出，若有蓝色**流出，则修补未成功。再次检查蓝色**是从修补缝合处流出，则可能缝合方法不妥，或是损伤的部位有遗漏缝合的可能。应立即拆除缝线，再次检查核实损伤部位和大小后，按上述办法修补。术者对**部位修补应持慎重态度，应谨慎、精细缝合，力求当时修补成功，否则会给病人带来尿瘘和日后需要承受再次手术的痛苦和加重病人的经济负担。若在修补术后注入稀释有的亚甲蓝生理盐水（200ml）时，**未见蓝色**流出，则为修补成功，最后用1-0肠线间断缝合**壁黏膜层。

在**修补术后应注意如下事项：留置导尿管持续引流5～7天，若引流为血尿时，则要用生理盐水冲洗**，2次d，每次用200ml，直到血尿停止。保留导尿管的目的是让**处于空虚状态，以利修补后的**创口愈合;合理应用广谱抗生素或泌尿系抗菌药预防感染;注意**部的清洁护理，每天用11000苯扎溴铵或0。25%聚吡咯酮碘棉球擦洗**部;切实注意加强营养，术后应以高蛋白、高维生素食物为主，还可以适当补充九维他、脂肪乳、氨基酸等，以利伤口愈合。

c。直肠损伤：在盆腔后穹隆，若有没估计到的粘连时，手术在打开穹隆时易损伤直肠。如遇到少数病例因穹隆暴露不满意时，不必急于先打开，应先处理子宫骶骨韧带，然后进一步牵拉宫颈，分离出直肠子宫腹膜反折再打开腹膜，可以避免直肠损伤。如果有极个别困难病例，可以在子宫骶骨韧带、主韧带处理后再从子宫**腹膜反折切口向两侧延伸。弄清后穹隆处解剖关系后再剪开腹膜，可以防止直肠损伤。若有直肠损伤，应用示指肛查，证实破口大小和部位，并立即用1号丝线间断缝合肠黏膜下层，最后用1号肠线间断缝合**壁的黏膜层。饮食方面，术后禁食3天，自第4天起可进流质2～3天，再进无渣饮食，继之进普通饮食。在药物方面，要用肠道消炎药，如甲硝唑片0。2g，3次d，庆大霉素片8万U，2次d及其他肠道消炎的中西药亦可;同时在术后3天要用肠道收敛药物，如阿片酊0。5ml，3次d，复方樟脑酊2ml，3次d;术后第5天可用缓泻药物防止大便干结，如果导片1～2片，每晚1次，还可以应用中药麻仁丸等。除上述用药外，还要应用抗生素预防感染和局部**部清洁护理。

d。输尿管损伤：多发生在钳夹切断子宫动脉处，因两者在解剖位置上十分靠近，这要求手术者在处理子宫动脉时要使用拉钩，将**向上牵拉，宫颈向下牵拉。如果遇到阔韧带底部有粘连时，可以将粘连略加分离，并用手摸子宫动脉搏动后再钳夹，可以避开输尿管。在处理盆腔骨盆漏斗韧带时，若有粘连，应分离后再钳夹，以防发生损伤。若已发生损伤，应立即开腹修复。

在阴式子宫切除时，若损伤了输尿管，会有两种表现：

钳夹、剪断、缝扎而致输尿管梗阻，一般在术后24～48h内会出现损伤侧剧烈腰痛，病人在**翻转、出汗、脉快等。检查肾区叩痛加剧，若行B型超声检查，可见损伤侧的输尿管扩张和肾盂积水。还可以作**检查，在行**镜检查时，可见输尿管损伤侧的**三角区底部开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管**内开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管**内开口处仅2～3cm即受阻。

输尿管损伤常在术后24～48h内出现腹胀、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈进行加重，当出现**流水样**时，腹胀腹痛明显减轻。对输尿管损伤的检查，除了上述方法外，还可以用靛胭脂静脉注射，在做此项检查之前，先用稀释的亚甲蓝**约200～300ml注入**内，若无蓝色**从**流出时，则用靛胭脂针剂5ml静脉推注，1h内若有蓝色**从**流出，则可以确诊为输尿管**瘘。

在阴式子宫切除术所致输尿管损伤，绝大多数为输尿管下段，一般可采用输尿管**吻合术，吻合能否成功的技术关键有两点：A。输尿管与**吻合处组织应无张力，血供要良好。B。其吻合方法有，**内黏膜下隧道式输尿管吻合术、输尿管**吻合术，输尿管**角吻合术。临**通常所见**子宫全切术损伤输尿管多数是靠近**，故手术以输尿管**角吻合为好。

F。阴式子宫切除术新观念：

a。适应证的变迁：传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫≤12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进，适宜器械的使用，手术技巧的提高及医师经验的积累，其适应证发生了明显的改变。

大子宫TVH：综合文献，大子宫TVH的报道日益增多。国外TVH子宫最大达20孕周，重1290g。国内近年已有多家医院对大子宫TVH进行了尝试。众多经验说明，TVH对于切除12～14孕周中等大小的子宫是容易的对于切除14～20孕周的子宫在一定条件下也是可行的。大子宫经**切除的方法有：子宫对半切开（biseyomeor）;去核（g）。应用时可根据实际情况将几种方法结合应用。还可术前应用缩小子宫肌瘤的药物如GnRHa、Ru486等。

有前次盆腔手术史的TVH：既往将有盆腹腔手术史列为TVH的禁忌证。但近年来国内外许多报道，已改变了这一观念。

常见手术种类依次为：输卵管结扎术、剖宫产、附件手术、阑尾切除术、肌瘤剔除术等。能否进行，TVH主要取决于目前盆腔的状态，而非前次手术的种类。实践经验证明，大多数有盆腹腔手术史者，并没有明显的盆腔粘连，临床检查不能确定者可先行腹腔镜检查或镜下分离粘连后行TVH。C。TVH同时行附件切除：以往大多认为TAH更容易切除双侧附件（bilateralsalpiomy，BSO），而TVH则认为难以施行。但近年的报道中TVH行BSO的比例逐渐升高。如Ballard等1996年138例TVH中，90例（65%）施行了BSO。对有熟悉**手术经验的妇科医师来说，只要周围无粘连，附件包块6cm直径），宫底高度超过脐部，**极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证。

c。手术方法要点（新式非脱垂子宫TVH）环切宫颈**交界处黏膜：于准备切开之宫颈**交界处黏膜下注入生理盐水（含1∶25缩宫素或1∶250肾上腺素）。于**横沟水平横行切开**黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口。

锐性加钝性分离**宫颈间隙和宫颈直肠间隙：用组织钳提起**前后壁黏膜切缘，用弯组织剪尖端向宫颈，紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离两间隙达腹膜反折。

处理子宫骶、主韧带：紧靠宫颈用一把中弯钳一并钳夹、切断，缝扎残端，近宫颈侧无需缝扎。于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜，缝“4”号丝线作牵引、标记。

处理子宫动、静脉：在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断后双重缝扎。此步骤因在**深部操作，缝合时比较困难，用经特殊设计的宫颈压板和**压板及带有冷光的**拉钩扩大术野，便于操作。

处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管：非脱垂子宫很难将子宫底翻出，如按传统方法处理比较困难。使用特制的卵巢固有韧带钩形钳可使该步骤变得简单易行。用左手食中指扪及子宫后壁，右手持钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入，钳尖越过宫角后转向前方，将固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间错夹、切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧，子宫已完全游离。

取出子宫10孕周的子宫常难以完整经**取出。采用粉碎法，或将子宫对半剖开、去核，肌瘤剔除等方法使子宫体积缩小后可顺利取出。

采用一层缝合法。将盆腔前后腹膜和**断端前后壁四层上次连续缝合。

③腹腔镜全子宫切除（laparcpicllyhysterey，LH）是指完全在腹腔镜下完成子宫切除，子宫从**或不从**取出，**残端在腹腔镜下缝合关闭。即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成。目前，腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术，是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术。

A。优点：

a。手术对患者的损伤小，手术中出血少，术后患者痛苦少，恢复快，住院时间短。

b。不破坏腹壁的正常完整性，对盆腔内环境干扰极小，胃肠道功能恢复快。

B。缺点：

a。手术费用较剖腹手术高。

b。平均腹腔镜手术时间较剖腹子宫切除时间长。

c。手术医师需要一段时间的培训。

C。适应证：

a。子宫肌瘤患者，增大子宫