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十七 咽白喉（第2页）

1。鼻腔内异物常为一侧性检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2。先天性梅毒常伴有其他梅毒症状鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。

并发症

白喉毒素虽然可以累及全身细胞但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹偶尔也可发生中毒性肾炎。

心血管结构

（一）心血管系统

1。周围循环衰竭表现为恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害可使循环衰竭症状加重。

2。心肌炎一般出现于病程第2周表现为乏力、面色苍白、呼吸困难心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡必须密切观察，及时治疗。

有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现

（二）周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪多发生在病程的3～4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪但很少见。脑脊液一般无异常发现。

（三）中毒性肾病很少见主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿，白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

治疗方案

1、患儿应严格隔离，注意口腔及鼻部护理。

2、注射白喉抗毒素及青霉素，抗毒素的剂量应根据病情轻重和假膜范围而定，一般可用2万—4万单位，重者6万—10万单位，必要时可重复注射一次，青霉素有消灭白喉杆菌和防止继发感染的效果，宜及早足量使用。

3、有呼吸困难和喉阻塞症状者，应及时施行气管切开术。

4、密切注意心脏情况，如有心肌损害，患儿应卧床休息3—6周，并请儿科医师协同处理。

5、对白喉杆菌带菌者，应先予青霉素或红霉素治疗，如细菌培养持续阳性，可考虑切除扁桃体。

治疗用药

1。一般治疗患者应卧床休息和减少活动一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生

2。抗生素治疗抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg（kg·d分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素利福平等也可能有效。

3。抗毒素治疗抗毒素可以中和游离的毒素但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用阳性者按脱敏法给予。

3。磷酸腺苷

4。心肌炎的治疗患者应卧床休息烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg天，分四次口服症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP20mg，辅酶A50u溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。

5。神经麻痹的治疗吞咽困难者用鼻饲

6。喉梗阻的治疗对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜

7。白喉带菌者的处理先作白喉杆菌毒力试验阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行

用药安全

本疾病患者多是1-7岁儿童。

1、禁鱼腥、辛辣等刺激性食物。宜进高热量、高蛋白、高营养的食物，并多食米汤、青菜。

2、豆腐等清淡、容易消化者。

3、对患者的住处、衣服、用具，均须严格消毒。

4、患者发热时，要绝对休息。

5、保持大便通畅。

6、病室空气要保持新鲜，但不能直接吹风。

预防

1、3~5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。

2、白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理1小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。

3、集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。