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第五章 丁型病毒性肝炎的成因及预防（第1页）

第五章丁型病毒性肝炎的成因及预防

一、表现形式

丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。主要通过输血和血制品传播，与乙型肝炎的传播方式相似。HDV与HBV重叠感染后，可促使肝损害加重，并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。

表现

急性丁型肝炎指HDVHBV同时感染。潜伏期4～20周。临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黄疸及肝脏肿痛等。部分患者有两个转氨酶高峰。由于急性乙肝HBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止，故肝内HDAg仅一过性阳性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暂升高，而后继发的抗-HDIgG出现。HDVHBV同时感染多数预后良好，发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高，少数患者亦可发展为重型肝炎。

慢性丁型肝炎

指在原有慢性HBV感染的基础上又重叠HDV感染，其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝脏损害程度。可有如下表现。

（1）自限性丁型肝炎：一般临床症状并不严重，病程较短，也可表现如典型的急性HBsAg阳性肝炎，有自限性恢复的倾向。HBsAg携带者感染HDV后，首先肝内出现HDAg，紧接着是HDAg血症，血清抗-HDIgM及IgG相继转为阳性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即随之下降，而抗-HDIgG则可维持高水平数年。只有少数重叠感染的病人是这种自限性经过痊愈的，多数易发展为慢性肝炎。

（2）慢性进行性丁型肝炎：慢性乙型肝炎或HBsAg携带者又感染HDV时，多表现为临床的恶化，或在慢性过程中类似急性肝炎发作。肝细胞核内HDAg持续阳性，但血清HDAg仅一过性出现，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄轻的多，说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。

（3）HDV与重型肝炎：Govindarajan报告71例急性重型肝炎中，24例（33。8%）血清有HDV标记，而对照组118例普通急性黄疸型乙型肝炎病例，只有5例（4。2%）有HDV标记。李奇芬报告105例重型肝炎中HDVHBV双重感染者36例（34。3%）。其他一些作者也发现类似情况，提示在重型肝炎中重叠HDV感染状况应予重视。

对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时，以及重型肝炎患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性，确诊有赖于实验室检查。

1。急性HDVHBV同时感染　急性肝炎病人，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDIgM阳性，抗-HDIgG低滴度阳性;或血清和（或）肝内HDAg、HDV-RNA阳性。

2。HDVHBV重叠感染　慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和（或）HDAg阳性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性;或肝内HDV-RNA和（或）HDAg阳性。

二、传播途径

传染染源

丁型病毒性肝炎（简称丁肝）的传染源是丁肝的急、慢性患者和HDV携带者。丁肝的潜伏期为6~12周。人感染HDV后，可表现为两种临床感染类型，即HBVHDV联合感染或重叠感染。前者为以往尚未感染过HBV，而同时感染了HBV和HDV。后者为既往己感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。由于丁肝病毒的复制必须依赖HBV的辅助，才能组装成完整的丁肝病毒颗粒，所以HBsAg携带者和乙肝患者，既可以是丁肝的传染源，也可以成为丁肝病毒的易感者。

丁肝传播途径

1、经血或血制品传播这是HDV主要传播途径。HBsAg阳性的献血员中，3%~12%可检出抗-HDV。即使输入HBsAg阴性血，也不能完全排除发生HBVHDV联合感染的可能性。在血液制品中，反复应用混合血浆制品如Ⅷ因子等，则发生HDV感染的危险性更大。

2、日常生活接触传播主要通过皮肤粘膜的轻微损伤接触了患者的血液、唾液等体液而造成感染。丁肝也多呈家庭聚集现象可能与此种传播有关。

3、性传播性乱者和男性同性恋者较易感染HDV。

4、围产期传播曾有报道l名HBsAg和HBeAg双阳性的母亲，其所生婴儿发生HBV和HDV围产期传播。但另有6名HBsAg和抗-HBe阳性母亲所生婴儿均末发生HDV围产期传播，说明只有发生HBV围产期传播时，才有可能发生HDV的围产期传播。

易感性

人对HDV普遍易感。急性自限性丁肝患者，血清中很快出现抗-HDIgM，但维持时间较短（10~20天），且不产生抗-HDIgG。可能与急性自限性HDV感染时，释放至血液的HDV量少，或与HDV在体内持续时间短，不足以产生有效的抗-HDIgG反应有关。　在慢性HDV感染时，血清中抗-HDIgM持续存在，并可产生高滴度抗-HDIgG，说明慢性HDV感染时，由肝组织持续或反复释放HDAg至血循环，从而刺激机体产生抗-HDIgG反应。

流行特征

地区分布HDV感染的地区分布是根据HBsAg阳性者中抗-HD的流行率来确定的。血清流行病学调查表明，HDV感染呈全球性分布，但世界各地区抗-HD的流行情况也不同。我国HDV感染主要在乙型重型肝炎和慢性肝病中合并感染。

三、诊断

根据临床表现特征的诊断甚为不易，下述线索可资提示

:①HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎。②急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动。③病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化。④HBV复制指标本已降低或消失而临床表现反见恶化的病例。但是，确诊则决定于HDV血清学标志的检测。血清学诊断：HDV抗原、抗体可同时存在于血清。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法（RIA）和酶吸附法（EIA）。

抗-HDIgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3~9周，于恢复期消失；倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7S型为主，而在病情反复活动时可有19S型出现。因此，可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。

急性发病时，在抗-HDIgM滴度开始下降之后，抗-HDIgG滴度显示上升，但亦有限，并于2~18个月内消失。持续高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。

采用A探针斑点杂交法或逆转录-多聚酶链反应检测HDVRNA为确定HDV感染的最敏感和直接的证据。病程早期即HDAg血症阶段用EIA法或RIA法可检测血清HDAg而有助于早期诊断。在慢性感染时，因血中持续存在高水平的抗-HD，HDAg多以免疫复合物的形式存在，须用免疫印迹法分离HDAg，可检测到HDAg-P24和HDAg-P27蛋白。

组织学诊断:肝活检标本肝细胞核内HDV（HDAg或HDVRNA）组织染色为确诊手段。HbsAg阳性肝组织中HDAg检出率达9。6%，其感染率自当更高。酶抗体法（过氧化酶）或荧光抗体法均具特异性诊断价值，但阴性病例的血清申未必都查不出抗-HD。

丁肝检查项目

对丁肝检查一般是检测血清中丁型肝炎病毒抗原（HDAg）和丁型肝炎病毒抗体（抗-HD），目前多采用酶联免疫法（ELISA法）。另外，还可用免疫组化法检测肝组织中HDAg以及用HDVA探针检测血清中HDV-RNA，此法灵敏度高，可提高血清HDV检出率。