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第十四章 肺心病的成因及预防（第5页）

用药注意事项

肺心病是慢性肺源性心脏病的简称，是指肺组织或肺动脉系统的原发病变，使肺动脉压力增高，右心负荷加重而造成右心室肥大，最后发生有心功能不全的一种继发性心脏病。

我国80～90%以上的肺心病是由气管炎、慢性支气管炎并发肺气肿而来，其次支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、矽肺、结节性肺动脉炎等也均可导致肺心病的发生。该病常因呼吸系统感染而诱发。肺心病患者在用药的过程中应注意以下几方面的问题。

滥用抗生素

肺心病患者待病情好转且稳定后应停用抗生素。若长期服用抗生素，或作为预防性用药，不仅会产生耐药性或发生其他病菌的感染，使病情得以继续发展、恶化，还因大量使用抗生素，破坏了人体内正常菌群的生态平衡，造成人体免疫力下降，诱发各种合并症，大大增加了疾病治愈的难度。

滥用止咳药

肺心病患者呼吸道上下都存有大量痰液，不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药，更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳剂，否则会因咳嗽停止将痰留于呼吸道内，加重呼吸道阻塞，这是肺心病加重的重要因素。所以，一般应选用祛痰药，如氯化铵、磺化钾、痰咳净等。

滥用利尿剂

肺心病伴有水肿时，常选用口服利尿剂治疗，但利尿不利于痰液稀释，会加重呼吸困难；利尿不当，还会使血液更加黏稠，从而导致血栓，如不注意补充钾盐，还会导致低血钾与电解质紊乱。所以，应用利尿剂应找医生按病情来指导用药，不宜自购利尿药滥用。

安定药物等镇静药对呼吸中枢具有抑制作用。慢性肺心病人即使用了常人能耐受的小剂量安定药也会使处于逐渐衰竭的呼吸中枢雪上加霜，使呼吸更趋衰竭，甚至呼吸停止。所以患有肺心病、慢性肺气肿的病人千万不要随便服用安定、氯丙嗪等镇静安眠药来治疗烦躁不安、失眠症状，而应在医生的指导下小心监护使用。

滥用强心剂

肺心病伴有心衰时，常需服用强心药，但强心药具有排泄缓慢，容易蓄积、治疗剂量与中毒剂量非常接近的特点以及体质差异等多种因素，在临**容易出现强心剂中毒，甚者还会导致生命危险。因此，一定要按规定时间、规定剂量服用。在服用强心药时，还应注意补充氯化钾，这种药物虽然与心衰没有直接关系，但它对防止强心药中毒有一定的作用；若患者如出现恶心、呕吐，视物呈黄色或绿色，脉搏不整齐或变慢，每分钟低于60次，则是洋地黄中毒的表现，此时应停药并请医生诊治。

肺心病（全称慢性肺原性心脏病）是一种常见病、多发病，大部分病例系由慢性支气管炎、肺气肿等发展而来。由于本病病情复杂，涉及广泛，不同发展阶段具有不同临床表现及证候特点，故临床用药颇为棘手。中华中医药学会内科学会肺系病专业主任委员、博士生导师晁恩祥教授认为:“无论其表现如何复杂，转变如何迅速，只要灵活掌握中医辨证，依证立法，则能开出恰当处方。”

晁教授说，肺心病不同发展阶段其治疗方法各不相同。在肺功能不全合并呼吸道感染时，如果感染控制得好，则肺心病急性发作便能得到及早控制，否则就会变证丛生。这一阶段，病位在肺，病因多为风寒、风热、毒热及痰浊，病机多属痰浊阻塞、肺气失宣、邪热郁肺等，临床应根据不同情况辨证施治。如见咳嗽痰白，泡沫清稀，恶寒，周身酸楚，脉浮弦紧，舌苔薄白，多属内有寒饮，复又感寒，治宜宣肺散寒、祛痰平喘，方用小青龙汤加减。如见咳嗽喘促，痰黄粘稠，咯痰不爽，口干发热，便秘尿赤，口唇紫绀，舌质紫红，舌苔黄腻，脉弦滑数，多属痰热阻肺，感染较重，治宜清肺化痰、止咳平喘，方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，必要时可配合使用抗生素。如见喘急胸闷，咯痰黄稠，有腥臭味，口唇紫绀，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉滑数等，多属毒热炽盛，治宜清热解毒、涤痰平喘，方用五味消毒饮加涤痰、清痰药物，此时因感染较重，处理不当多有转化为呼吸衰竭、肺性脑病的危险，必须予以足够重视。

除了控制肺心病合并肺部感染之外，控制心衰水肿也是十分必要的。晁教授说，如果肺心病心衰水肿反复发作，而以下肢浮肿为主，伴有心悸气短，不能平卧，口唇紫绀，四肢不温，大便稀溏，脉沉缓等，多属心肾阳虚、脾虚水泛，治宜温阳利水、益气健脾，方用真武汤合苓桂术甘汤加减，重症者可选用西药利尿剂、抗生素等，并应时刻注意血气分析与电解质变化。如果肺部感染与心衰水肿同时存在，且患者出现口唇紫绀、指甲青紫等征象，则宜清肺利水与活血化瘀相结合，方用麻杏石甘汤合五皮饮加活血药，一般在2～3周左右病情会得到好转。

针对肺心病急性期病情较重、反复发作出现休克或出血等危急征象者，晁教授谈到，休克多从益气复脉、回阳救逆角度着手，可用参附注射液及参麦注射液静脉滴注，同时配合使用西药升压药。出血则宜清热凉血、活血止血，方用生脉散合犀角地黄汤加减煎汤鼻饲，对于西医的止血、吸氧、抗感染及补充血容量等也可同时使用。对于肺心病的缓解期，则肺肾气虚者治以补肺益肾纳气，脾肾两虚者治以健脾补肾化痰，对有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史者可予冬病夏治等法提高免疫力，上述固表调补肺肾的治疗方法都属扶正固本的用药思路，临床可随证选用。或者是给患者选择复方甘草细辛汤也是可以的。此方中的有效成分是可以使患者得到比较好的治疗的。

十二、并发症

肺心病引起的并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。

一、肺性脑病

是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。

二、酸碱失衡及电解质紊乱

肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。对治疗及预后皆有重要意义，应进行监测及时采取治疗措施。

三、心律失常

多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。

肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有：①感染中毒性休克;②失血性休克，多由上消化道出血引起;③心原性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。

五、消化道出血

六、弥散性血管内凝血（DIC）

十三、疗效标准

1、显效：间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻罗音，肺部炎症大部分吸收（可参考体温、白细胞计数及分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培养结果），心肺功能改善达二级，神志清晰，生活自理，症状、体征及实验室检查恢复到发病前情况。

2、好转：阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在罗音，肺部炎症部分吸收，心肺功能改善达一级。神志清晰，能在**活动。

3、无效：上述各项指标无改善，或有恶化。

十四、护理

1、合理用药：不滥用抗生素，病情好转且稳定后应停用抗生素。不应长期服用抗生素，以免出现耐药性或发生其他病菌的感染。

2、坚持锻炼：病人应根据个人情况，作一些适当的活动，以提高机体的抗病能力。例如清晨散步、打太极拳、做深呼吸运动。可增强体质，锻炼心肺功能，但锻炼时应注意量力而行，避免过分劳累。

3、生活护理：肺心病病人应注意随气候变化增减衣物，以免引起感冒而加重病情。每早可食冷饮，以锻炼耐寒能力；要保持居室整洁安静，无烟尘。冬季应注意居室的温度、湿度，定时开窗通风，保持空气流通新鲜。

4、增强免疫力：可适量注射胎盘球蛋白、转移因子等免疫增强剂。也可用中医扶正固本的方剂，提高机体的免疫功能。

5、心理护理：情绪变化可加重病情。老年人生活自立能力差，又长年有病，易产生自卑感，家人一时照顾不周时，往往更加重失落失望的感觉，以至对治疗丧失信心，所以要作好病人的心理疏导，指导病人既要正确对待自己，也要理解别人。另外根据个人爱好，可参加一些文娱活动。保持良好的情绪和乐观的精神状态。树立战胜疾病的信心，有利于疾病向健康方面转化。

临床病理联系

代偿期主要为原有肺、胸廓疾病的症状和体征，并逐渐出现肺、右心衰竭的征象，表现为气促、呼吸困难、心悸、发绀、肝肿大、下肢浮肿等。并发急性呼吸道感染常可诱发呼吸衰竭。由于肺组织的严重损伤导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者出现肺性脑病，患者出现头痛、烦躁、抽搐、嗜睡、甚至昏迷等精神障碍和神经系统症状。肺性脑病是肺心病的首要死因。

此外，还可并发酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、DIC及休克等。