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九 子宫内翻（第1页）

九子宫内翻

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在3～4h内死亡。ShanHosseini等（1989）报道子宫内翻发生率约为1∶6400次分娩，Platt等（1981）报道发生率约为1∶2100。国内报道子宫内翻病死率可达62%左右。

病因

子宫内翻多数由于第三产程处理不当（约占50%），但其先决条件必须有子宫壁松弛和子宫颈扩张存在。其促成子宫内翻的因素有：

1。助产者强拉附着子宫底部的胎盘脐带的结果，此时如脐带坚韧不从胎盘上断裂，加上用力揿压松弛的子宫底就会发生子宫内翻。

2。脐带过短或缠绕胎儿娩出过程中过度牵拉脐带也会造成子宫内翻。

3。先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱，在产程中因咳嗽或第二产程用力屏气，腹压升高，也会造成子宫内翻。

4。产妇站立分娩因胎儿体重对胎盘脐带的牵拉作用而引起子宫内翻。

5。妊高征时使用硫酸镁使子宫松弛，也会促使子宫内翻；有报道植入性胎盘也会促使子宫内翻。

发病机制

1。子宫壁薄弱，软弱无力，特别是子宫底部薄弱，抵抗各种向宫腔的力的能力差，常见于先天性子宫发育不良，双胎妊娠和病理性子宫内翻病理性子宫内翻通常是宫底部各种肿瘤通过直接侵犯或慢性压迫破坏周围子宫平滑肌不断增大的肿瘤对肌壁产生慢性的向宫腔宫颈甚至**的力，导致子宫内翻。

2。作用在子宫底部的压力或拉力导致子宫底部向宫腔陷入。

（1）作用在子宫底部的压力不当通常见于胎儿娩出后，子宫处于松弛状态胎盘尚未剥离特别是位于宫底部胎盘。助产者用力向**方向按压子宫底部，导致子宫内翻。此种情况还见于子宫收缩乏力、宫腔积血，用力按压宫底时，导致子宫内翻。

（2）作用于子宫底的拉力主要来源于脐带，常见于下述情况：第三产程子宫未收缩，胎盘未剥离用力牵拉脐带；脐带过短或相对过短（脐绕颈或绕躯干或肢体），子宫未收缩而助娩胎儿；站立分娩或急产胎儿重力作用的牵拉。

3。子宫底部肌壁薄弱和（或）宫底部接受不恰当的压力或拉力是启动子宫内翻的机制，但部分子宫内翻后，子宫壁的收缩甚至**性收缩是加重和维持导致子宫内翻的机制。将子宫看成弹力很好的半个篮球，施加一定压力，球壁下陷，去掉外力，自然弹回，恢复原来形状；当压力过大则不能弹回，形成局部凹陷，甚至自行完全迅速翻转，原来内面翻转成外面，外面翻转成内面。子宫内翻后，宫底部呈杯口状，肌肉**限制翻出肌壁的自然恢复另外，翻出之肌壁达到宫腔，对子宫腔是一种占位或负荷或刺激，可以刺激子宫进一步收缩产生向下的力，加重翻出之肌壁向子宫颈和**移动。

子宫内翻按发病时间可分为：①急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧占75%左右；②亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧，占15%左右；③慢性子宫内翻：子宫翻出宫颈回缩已超过4周，子宫在内翻位置已经缩复但仍停留在**内，占10%左右。

按子宫内翻程度可分为：①不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分子宫腔；②完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，但还在**内；③子宫内翻脱垂：整个内翻子宫暴露于**口外。

临床表现

症状

（1）病史和产程处理：既往子宫内翻历史合并子宫发育不良如子宫畸形双胎妊娠，羊水过多，急产立位生产，脐带过短或相对过短，用力挤压宫底或牵拉脐带以协助娩出胎盘等，掌握上述临床资料有助于诊断子宫内翻。

（2）疼痛表现：疼痛的程度不一轻者可以仅表现为产后下腹坠痛或**坠胀感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宫内翻的疼痛是第3产程，牵拉脐带或按压宫底后突然出现剧烈的下腹痛，注意这种疼痛为持续性，以便与子宫收缩痛区别。

（3）出血表现：子宫内翻后所表现的出血特点不一。慢性子宫内翻患者仅表现为不规则**出血或月经过多；急性子宫内翻出血与胎盘剥离有关，胎盘未剥离者可以不出血，胎盘部分剥离和胎盘完全剥离者均可以表现为大出血。

（4）感染表现：感染常见于慢性子宫内翻或急性子宫内翻各种方法复位后，既可以表现为生殖系统局部感染，又可以表现为盆腹腔腹膜炎甚至脓毒败血症。

（5）休克：子宫内翻可以引起休克，休克的原因和机制因为子宫内翻的临床表现不同而不同急性子宫内翻疼痛严重者，可于子宫内翻后迅速出现疼痛性休克，发生相对较早**出血与休克程度不符；急性子宫内翻合并产后大出血者如不及时控制出血、纠正贫血和改善微循环，可以并发失血性休克；同时疼痛和失血可以互相作用，导致休克加重。慢性子宫内翻由于慢性失血和渗出，同时合并各种严重感染，可以出现感染性休克。

（6）局部压迫表现：除下腹部憋坠感外，患者可以出现排便和排尿困难。

体征

（1）腹部检查火：急性子宫内翻腹部通常触及不到规则的子宫轮廓，子宫明显变低变宽，子宫底部呈杯口状或阶梯状；慢性子宫内翻可以仅表现为腹膜炎的体征。

（2）**检查：急性子宫内翻**出血多少不一；胎盘可能剥离也可能未剥离，胎盘未剥离者更容易诊断；胎盘剥离者可以触到或见到柔软球形物塞满产道或脱出**口仔细检查球形物上有宫颈环绕或发现输卵管开口可以明确诊断。慢性子宫内翻者除急性子宫内翻的表现外还有慢性炎症的表现，炎性**分泌物，肿物表面溃疡、出血、糜烂等。

并发症

本病的主要合并症包括严重的疼痛、出血、感染和休克。

诊断